임신·출산 관련 보장 추가, 가입연령 상한 75세 → 90세, 과잉진료 철퇴
환자들의 '의료쇼핑'을 유발하고 보험사에 수조 원대 적자를 초래한 기존 실손의료보험 보상 체계를 확 바꾼 '5세대 실손보험 '의 윤곽이 공개됐다.일반환자와 중증환자에 대해 자기부담률을 차등화하는 것이 핵심이다. 일반환자의 경우 환자 본인이 부담해야 할 비용을 크게 만들어 의료쇼핑 소지를 줄인다는 취지다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산 급여비는 새로 보장키로 했다.
현재 건보에서는 외래진료 시 의료비의 30~60%를 환자 본인이 부담하도록 하고 있다. 실손보험에서도 동일한 자기부담률을 적용하면 최종적으로 환자는 진료비의 9~36%를 부담하게 된다. 현행 4세대 실손보험에서는 환자의 자기부담률이 급여에서 20%, 비급여에서 30%다. 이를 적용하면 4세대 실손보험에서 환자가 최종적으로 부담하는 비용은 진료비의 6~12%다. 예를 들어 상급종합병원에 외래 건보 급여 항목 진료를 받고 20만원의 진료비가 책정된 경우 4세대 실손보험 가입자 본인이 최종적으로 부담한 비용이 2만4000원이었다면, 5세대 실손보험 가입자는 7만2000원을 내게 되는 셈이다.
5세대 실손보험에서는 그러나 암이나 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증환자의 경우 최저 자기부담률인 20%를 적용해 현행 보장 수준을 유지키로 했다. 또 비급여 진료를 보장하는 특약은 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다. 5세대 실손보험 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 내년 6월 이후에 비중증을 보장하는 상품을 선보인다는 계획이다. 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 출시하더라도 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 본인부담률도 현행 30%에서 50%로 상향될 방침이다. 실손보험의 가입 연령 상한도 75세에서 90세로 높아질 것으로 예상된다.
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