정부는 남용 우려가 큰 비급여 진료에 대한 관리를 강화하고 실손보험의 비중증 질환 보장을 줄이는 개혁방안을 발표했다.
(서울=연합뉴스) 고미혜 김잔디 기자=정부가 9일 공개한 비급여 관리· 실손보험 개혁방안은 남용 우려가 큰 비급여 진료에 대한 관리를 강화하고, 실손보험 의 비중증 질환 보장을 줄이는 것이 골자다.개편안이 확정되면 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자의 경우 중증이 아닌 급여· 비급여 진료에 대해선 부담이 늘어나거나 아예 보장받지 못하게 된다.(서울=연합뉴스) 한상균 기자=경제정의실천시민연합이 6일 서울 종로구 경실련에서 '병원 비급여 가격 실태 및 합리화 방안 설문조사 결과 발표' 기자회견을 하고 있다. 2025.1.6 xyz@yna.co.kr구체적인 항목은 확정되지 않았는데, 일단 비급여 진료비 중 가장 큰 몫을 차지하는 ' 도수치료 '가 포함될 것으로 보인다.경제정의실천시민연합(경실련) 조사에선 병원급 도수치료 가격 격차가 최대 62.5배까지 벌어지는 것으로 나타났다.
그러나 실손보험 가입자라면 5천원(1세대)에서 3만원(3∼4세대)의 자기부담금만 내고 나머지를 보험사에서 받을 수가 있었다.실손 보험이 없는 환자라면 10만원 중 9만∼9만5천원을 내니 전액을 지불해야 했던 이전보다 오히려 부담이 줄어든다. 그러나 실손 보험 가입자는 기존에 비해 부담이 늘어난다. 새로 출시될 실손 보험에선 관리급여도 비급여로 분류하고, 비중증 비급여는 보장하지 않기 때문에 도수치료에 대해선 단 1원도 보상받지 못하게 된다.정부는 도수치료가 꼭 필요한 중증환자의 경우엔 부담이 늘지 않도록 하는 한편 대책의 효과를 봐서 2026년 이후 비중증 비급여도 일부 보장해주는 실손보험 출시도 검토할 방침이다.현재는 건보 본인부담률이 얼마인지와 무관하게 실손에서도 정해진 본인부담률을 정해서 지급했는데, 앞으로는 실손 보험률을 건보와 연동하기로 한 것이다.부담을 늘려 경증으로 큰 병원 응급실을 찾는 일을 줄이기 위한 것인데, 실손보험을 보유한 환자라면 사정이 다르다.그러나 앞으로는 건보 본인부담률이 90%라면 실손 본인부담률도 90%가 되므로 22만원 중 19만8천원을 환자가 부담해야 한다. 4만4천원에서 4.5배 늘어나는 것이다.상급종합병원 외래진료 요양급여비에 대한 실손 본인부담률도 건보 본인부담률과 같은 60%가 되므로, 가능하면 종합병원(50%)이나 병원(40%) 등을 이용하게 유도할 수 있다.가령 암 등 중증질환자가 본인부담금 50∼90%의 선별급여 진료를 이용해도 실손보험 자기부담률은 최저 20%로 유지한다.미용이나 성형 목적의 비급여 행위를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 병행하는 경우가 있는데, 이 경우 급여 항목에도 건보 급여를 적용하지 않는다는 것이다. 예를 들어 코 내부 공간을 넓혀주는 비중격교정술의 경우 비염 등 치료를 위한 수술로 급여가 적용된다. 의원급에서 하면 약 22만원 중 30%만 본인이 부담하고 70%가 건보에서 지출된다.미용 목적 성형은 실손에서도 보장이 안 되기 때문에 일종의 '꼼수'를 쓰는 것인데 이렇게 되면 건보 재정에서도 불필요한 지출이 발생한다.170만원가량(전체 의료기관 중간가격)인 비밸브재건술도 비중증일 경우 실손 보장이 되지 않게 되므로 둘을 합친 진료비 일체를 환자가 부담한다
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