백내장 진단받아도 고액 수술비 실손보험금 받기 어려워질수도
금융당국 "입원수술 필요한 환자, 보험금 못받는 선의의 피해 없어야" 이지헌 오주현 기자=백내장 수술을 일괄적으로 입원치료라고 여길 수는 없다는 대법원의 판단이 나오면서 실손의료보험 가입자가 백내장 수술을 받을 경우 건강보험 비급여 수술비용의 상당액을 보험금으로 받지 못할 가능성이 커졌다.◇ 백내장 수술, 앞으론 일률적으로 입원치료 인정 안 돼포괄수가제란 검사, 처치, 진단 등 의료 행위를 세분해 진료비를 매기는 대신 한 질환에 필요한 여러 치료 항목을 묶어 진료비를 책정하는 방식을 말한다.최근 대법원은 이런 상황에 제동을 걸었다.심리불속행은 원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없는 경우 본안 심리 없이 상고를 기각하는 제도다.환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정해선 안 된다는 것이다.
황홍석 안과의사회 회장은"실손보험금 지급 문제는 보험사와 계약자 간 문제여서 원칙적으로 의사가 관여할 수 없지만, 보험약관 해석과 관련한 대법원의 판단이 나온 만큼 회원들에게도 주의를 환기하고자 공지했다"고 말했다.생명·손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기 4천570억원으로 역대 최대치를 기록했다.이 같은 보험금 급증 사태의 배경을 두고 보험협회는 일부 안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력 교정 목적의 다초점렌즈 수술을 권유하는 등 과잉수술이 확산하고 있기 때문으로 판단한다.이 때문에 보험사들은 지난해 말부터 백내장 진단에 관한 근거자료 증빙 요구를 강화하는 등 보험금 지급 심사를 엄격히 하는 한편, 이달 말까지 특별신고기간을 운영해 보험사기 의심사례 제보자에 포상금을 지급하고 있다.보험사들이 입원치료의 적정성까지 심사 기준에 포함할 것으로 예상되기 때문이다.
보험업계 한 관계자는"명확하게 백내장 증상을 입증하는 첨부 서류를 냈다고 하더라도 입원치료의 적정성을 인정받지 못할 수 있으므로 불필요한 입원 치료 시술 권유 사례가 감소할 것으로 기대한다"고 말했다.◇ 입원치료 인정 두고 또다른 분쟁 가능성…"선의 피해자 없어야"개별 사안에 따라 의사의 판단으로 실질적인 입원치료가 필요한 백내장 수술 환자들도 있는데, 보험사들이 판례를 들어 입원치료 인정을 거부하려 할 개연성이 있기 때문이다.금융당국 관계자는"꼭 입원치료를 받아야 할 백내장 환자도 있는데 이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다"며"입원치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제가 될 것으로 보인다"고 말했다.
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